jeune homme agé de 20 ans consulte aux urgences pour une dyspnée à type d' orthopnée.
il s' agit d' un jeune agriculteur tunisien,qui se dit suite à une petite sieste dans son champs,s' est réveillé avec une douleur à la face plantaire du pied droit associées à des paresthésies intérréssant toute la région.
Peu aprés il a senti un bourdonnement d' oreilles avec des céphlées et un flou visuel puis la dyspnée s' est installée.
Dans ses ATCds,on note des injections régulières non précisés pour un problème rhumatologique.
A l' examen le patient avait:
TA=20/10
FR=25cpm
Crépitants diffus
l' auscultation cardiaque est normale.
Sat=90% à l' air ambiant.
Le reste de l' examen est sans particularité.

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ECG
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Question N1
interprétez Rx thorax et ECG.
Quel est votre diagnostic?
quelle est votre conduite à tenir immédiate?
prière de justifier toue réponse.

j' ai oublié de préciser,la T=37°c

Rx thorax:
opacités alvéolaires floconneuses,à contours flous,bilatérales,à prédominance para-hilaire=>Sd alvéolaire
ECG:
rythme régulier non sinusal
bradycardie
BAV à période fixe 2/1:une onde P sur 2 n'est pas conduite
Diagnostic:
OAP cardiogénique secondaire à une poussée hypertensive(les manifestations de l'HTA ont précédé l'installation de la dyspnée donc l'HTA n'est pas du à l'hypoxie [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
CAT:
oxygénothérapie,dérivés nitrés,diurétique(lasilix)

bjr
je pense a une envenimation scorpionique ,
ECG: BAV Complet
Rx thorax :infiltrations bilatérales pouvant évoquer un OAP lésionnel

La prazosine pour l'HTA
oxygenothérapie
antalgiques
serothérapie anti scorpionique SAS

telethorax : aspect d'un syndrome alvéolaire
ECG : BAV 2eme degré de mobitz 2/1
OAP suite a une piqure de scorpion
conduite :
hospitalisation en unité de réanimation
conditionnement , monitoring
oxygène , trt de l'OAP et l'HTA : dérivé nitré + inhibiteur calcique , sérothérapie anti scorpionique

Je suis aussi pour une envenimation,

Je crois que vous avez oublié dans l’interprétation de l’ECG un sous décalage du segment ST dansV3-V4-V5-V6-AVL donc à compléter par un dosage de la troponine. (qui pourrait etre expliquer par la toxicité directe du venin, libération de catécholamine ou hypoxie tissulaire secondaire à la vasoconstriction)



Il s’agit d’une envenimation grave (stade III : signe locaux et généraux sévères)l’HTA (phase hyperdynamique) précède le collapsus (phase hypokinétique) donc cette HTA est transitoire, mais devant l’encéphalopathie hypertensive, l’OAP, on doit donner du loxen voir du lasilix (je ne pense pas qu’on doit donner des dérivés nitrés [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ) scoper le patient, oxygénothérapie au masque voir intubation, SAT+VAT, antalgique, sérum antiscorpionique, et demander le reste du bilan à savoir, gazes du sang, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée créat,

@ dr.Thouraya,le rythme est "sinusal" regulier vue la présence de l'onde P.
-je suis plus avec l'envenimation scorpionique
-ECG:sous décalage du segment ST en v3,v4,v5 et v6 en plus le BAV 2/1
CAT:Hospitalisation en unité de soin intensif,position 1/2 assise,monitoring cardiaque,abaissé les chiffres tensionnels progressivement, test a l'atropine ou Isuprel,SAS et les antalgiques

ce patient comme l' a deviné plusieurs fumediens présente un OAP.
OAP lésionnel ou Hémodynamique
Vue l' abscence de fièvre,l' abscence de signes pulmonaires annonciateurs, la présence d' une HTA l' OAP hémodynamique est trés probable.
A coté de l' HTA comme etiologie de l' OAP,il y a deux autres diagnostics qui restent probables l' un vue les ATCDs du patient et l' autre vue les anomalies ECG.
QUELS sont t ils?

Pourquoi, il ne s’agit pas d’une envenimation ??? J’étais presque sure ??!!! Au début j’avais pensé à une dissection aortique mais vu que l’auscultation cardio-vasculaire est revenue normale j’ai éliminé ce diagnostic ??

Les injections pourraient être des corticoïdes ?

cardite rhumatismale [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam
on peut évoquer l'envenimation scopionique surtout devant la douleur du pied et la bradycardie.
mais l'OAP dans l'envenimation scorpionique est lésionel surtout on doit rechercher les signes muscariniques ( hyper salivation hypersudation troubles tensionnels hypo ou hypertention )
il faudrais voir la saison la majoritée des evenimations graves surviennent en saison éstivale
(pic de mortalité en aout) dans tous les cas il faudrais traiter cette complication
loxen par voie parentérale
oxygène
serum anti vénimeux au moindre doute 2 a 3 flacons par voie parentérale et en perfusion
il peut s'agir egalement d'une cardite rhumatismale devant cette bradycardie ou bien d'une embolie pulmonnaire.
merci.

@dr ramo:je crois qu'en rythme sinusal chaque
complexe QRS doit etre précédé d'une onde P et chaque onde P est suivie
d'un complexe QRS,or ce n'est pas le cas [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
je crois que ce patient présente comme ATCD un RAA mais la cardite rhumatismale est peu probable:patient apyrétique [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
pour l'embolie pulmonaire,elle donne plutôt une tachycardie avec hypotension

devant le sous décalage du segment ST ,il peut s'agir d'un angor et l'OAP est secondaire à l'insuffisance coronaire??

doc nabil a écrit:cardite rhumatismale [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

complétez le raisonnement

Thouraya.M a écrit:devant le sous décalage du segment ST ,il peut s'agir d'un angor et l'OAP est secondaire à l'insuffisance coronaire??

T' es sur la bonne voie Dr thouraya,mais c' est pas sur ce sous décalage qu' il faut evoquer l' insuffisance coronaire.
A part le BAV il y a une autre anomalie à l' ECG.
Bénit soit celui qui la trouve avant que je le dise

L’onde T ?? Mais à quoi correspond cet aspect en double bosse mieux visible en DI ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Il y a des ondes T négative mais ce n’est pas vraiment systématisé ?? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

On peut demander une FNS et un bilan martial ?? Pourquoi pas une hémochromatose ?

vous pouvez demander tout bilan et tout éclaircissement concernant l' interrogatoire,pourvu que vous le justifiez

Devant son jeune âge, on pense plus à des intoxications ou des maladies génétiques éliminer l’infection puisque à priori la température est normale,

Alors je demanderai dans l’interrogatoire, la couleur de sa peau?

@harmonie: la couleur de sa peau n' a rien de particulier

concernant les ATCDs du patient, il s' agit trés probablement d' un RAA.
Cette notion doit faire craindre la présence d' une valvulopathie et dans ce contexte d' OAP,une insuffisance mitrale aigue non tolérée est le premier diagnostic à éliminer.
Concernant l' ECG, il est vrai qu' il y a des ondes P bloquées une fois sur deux de façon inopinée evoquant ansi un BAV mobiz 2,mais si vous regardez bien ces ondes p bloquées peuvent étre aussi considérées comme précoces et sont bloquées de façon fonctionnelle(la bradycardie est contre cependant).
MAis plus imporatnt l' abscence d' onde Q dans les dérivations latérales signent LE BBG chose qui est connue masquer un IDM antérieur
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ansi ces deux Dg ont été éliminée par une echocoeur et l' abscence d' élévation des enzymes cardiaques.
l' évolution de ce patient à été favorable sous oxygène,dérivées nitrées et diurétiques.
TA=15/8,Sat=97%, et diminution de la dyspnée.

Ansi on retient le diagnostic d' OAP hémodynamique suite à un pic hypertensif.
Ceci nous propulse à deux autres problèmes:celui de retentissement de cette HTA, et celui de son étiologie.
Une première étiologie à été unanimement évoquée est l' envenimation scorpionique.
quels sont les autres?quels bilans demandez vous pour vous orienter.
je ne donnerai des bilans que pour ceux qui justifient leur demande.

comment on peut évoquer une insuffisance mitrale aigue alors que l'auscultation cardiaque est normale,de plus le RAA donne plutot une IM chronique lentement évolutive [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

thouraya on dit siusal lorsque il y a meme une seul onde p c sinsal c pas oblige quel soit presente dans 2 ou d'autres derivations cad coeur le meme qui bat quelque soit en d1 d2 v1.....

Comment on a pu déduire à un antécédent de RAA ?? Et en quoi consistaient ses injections ?? L’absence d’anomalie à l’auscultation et à l’écho cœur élimine un problème valvulaire,

L’origine d’une HTA chez un sujet jeune suppose beaucoup plus un problème toxique ou endocrinien,

Peut-on avoir quelques éléments cliniques positifs pour orienter notre bilan ??

Dans le cadre de recherche étiologique d’une HTA chez une sujet jeune, je demanderai :

Écho doppler des artères rénales pour éliminer une HTA rénovasculaire,

Ionogramme sanguin (si hypokaliémie…. » Suspecter un hyperaldostéronisme),

Urée, créat, CDU (éliminer une néphropathie)

Une calcémie (toute hypercalcémie entraine une HTA), un bilan thyroïdien,

J’éliminerai au passage un phéochromocytome puisque son diagnostic est avant tout clinique reposant sur : tachycardie, sueur et céphalée.

Bien sur rechercher toute prise médicamenteuse, toute sorte d’intoxication à l’interrogatoire (prise de cocaïne par exemple), et faire les dosages nécessaires dans le sang et les urines voir même les cheveux si intoxication ancienne.



Je crois que j’ai fait le tour de la question ! [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pour les injections reçues il pout s'agir d'AINS eyant agravé une HTA méconnue.
un angor de prinzmétal compliqué d'OAP n'est pas a écarter .
enfin insister sur l'envenimation scorpionique par l'interogatoire de l'entourage du patient.

comme autres étiologies d'HTA à cet age,on peut évoquer:
une maladie des reins ou des surrénales,une polykystose par exemple(on cherche des ATCD familiaux,examen des fosses lombaires,écho),un hyperaldostéronisme primitif(dosage kaliémie,aldostérone)
un phéocromocytome (le pic d'HTA a été accompagné de céphalées,sueurs et tachycardie)
une coarctation de l'aorte(palpation des pouls fémoraux,chercher un souffle)
il peut s'agir aussi d'une intoxication médicamenteuse(AINS,corticoides) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pourquoi pas une intoxication par des produits d'agriculture comme les organophosphorés

et pourquoi pas une embolie pulmonaire

je n'aurais pas pu aussi bien dire les choses.
les étiologies à évoquer pour cette HTA sont:
1-l' envenimation scorpioniques c le diagnostic à retenir
2-Intoxication aux organo phosphorés éliminée par l' interrogatoire
3-le nephropathie glomérulaire éliminée par l' abscence de protéinurie recherchée aux bandelettes
4-le phéochromocytome, peu probable devant l' abscence d' ATCDS de syndrome adrénergique
5-l' HTA rénovasculaire est peu probable car il s' agit les plus souvent une pathologie de la femme à cet age
6-L' hyperaldostéronisme éliminée par l' abscence d' anommalies à l'iono sanguin et urinaire.
Just il faut compléter par un bilan de retentissement à savoir un FO et une creat qui sont revenus normaux

Concernant le traitement il repose sur :
traitement de l' OAP: oxygene,dérivés nitrées et diurétiques
traitement étiologique:sérum antiscorpionique
puis les soins locaux et la prophylaxie antitétanique appropriée

Thouraya.M a écrit:comment on peut évoquer une insuffisance mitrale aigue alors que l'auscultation cardiaque est normale,de plus le RAA donne plutot une IM chronique lentement évolutive [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

C vrai ce que tu dis mais dans les IM aigues massives il n' y a plus de souffle.
quant au mécanisme,le RAA donne une atteinte à la fois des valves mais aussi des cordages et c par la ruptures de ces cordages que l' IM massive s' installe.
Dans ce cas evidemment on aurait plutôt un état de choc plutôt qu' une HTA

isam1234f a écrit:et pourquoi pas une embolie pulmonaire

je ne pense pas ,il y peu ou pas d' arguments en faveur à mon avis.

Juste pour corriger quelques fausses connaissances à propos de l' envenimation scorpionique:
-elle est dans 90% des cas bénignes
-la corticothérapie n' a aucune place
-le mécanisme de l'OAP est purement hémodynamique et non du à la toxicité directe du venin
-le mécanisme d' action du venin est basé surtout sur une inondation du sang par des décharges de cathécholamines,responsables des différentes manifestations systémiques.

C tout ce que j' avais à dire à propos de ce cas,s' il y a des commentaires n' hésitez surtout pas.
Si non, on se voit lors du prochain cas.

Merci beaucoup anadilla pour ce cas clinique qui a été vraiment très interactif, j’ai juste quelques petites remarques,

En fait je ne suis pas si sure qu’on puisse avoir une IM sans un souffle systolique du moins minime !!??? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

L’OAP ne peut pas être que cardiogénique, car il y a aussi l’action des toxines, donc je dirai plus hémodynamique mais pas totalement.

Pour la corticothérapie, je dirai que la sérothérapie est le seul traitement spécifique des envenimations. Cependant la place de la corticothérapie est dans l’intolérance au sérum, donc il faut toujours prévoir adrénaline et corticoïde.

Concernant l' epidemiologie, physiopathologie et traitement des envenimations scorpioniques graves,voici un lien:

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SALUT
selon notre petite expérience au niveau des hauts plateaux la majorité des envenimations scorpioniques sont benignes mais la saison éstivale représente un grand risque le pic de mortalité est observé au cours du mois d'aout. le pronostic dépend de la prise en charge précoce surtout avant 03h apres la piqure. le sérum anti scorpionique est le seul traitement spécifique on peut administrer jusqu'a 05 ampoules par voie parentérale.
la corticotherapie n'a aucune place sauf pour d'autres manifestations indirectes
l'aspegic peut etre utilisée pour attenuer la douleur de meme que les anti émétiques pour les vomissements.
le loxen pour l'HTA ainsi que la prise en charge en réanimation.
pour le grade1 et le grade 2 benin la surveillance s'impose pendant 24h.
verifier les vetements du malade a la recherche d'autres scorpions cachées.
aucours du grade 2 on retrouve un syndrome muscarinique avec hypersecretion bronchique , salivaire hypersudation etc...diarhee l'oedeme pulmonaire peut etre hémodynamique par ateinte du myocarde par les toxines veinimeuse et par hypersecrétion bronchique avec innondation alvéolaire.
le grade3 c'est les signes neuro vegetatifs et les troubles de la conscience relevant de la réanimaton.
le plus grand nombre de décés concerne l'enfant de moins de 16 ans.
selon les nomades il ne faut jamais boire d'eau dans les heures qui suivent une piqure de scorpion???.

merci pour cette belle discussion