I- Les substituts nicotiniques
C’est le traitement pharmacologique le mieux évalué de la dépendance tabagique. Il agit essentiellement à la période de sevrage, en remplaçant momentanément et partiellement la nicotine apportée par le tabac.

I-1- Présentations

I-1-1- Formes orales

Les pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer, ces pastilles sont dosées à 2 et 4 mg. Elles n'ont pas de matrice retenant une partie de la nicotine, donc une pastille à 2 mg libère approximativement 2 mg de nicotine et celle de 4 mg libère approximativement 4 mg de nicotine. La posologie maximale est de 30 prises par jour (1).
Seul le Nicopass est commercialisé actuellement en Tunisie. Les pastilles de Nicopass sont dosées à 1,5 mg.

Caractéristiques du Nicopass : Il a un taux réduit de nicotine, pour une meilleure tolérance au niveau de la muqueuse buccale et une amélioration du goût.
La formulation originale et la galénique "pastille" permettent de libérer totalement la nicotine et de faciliter son absorption, ce qui permet d'obtenir avec seulement 1,5 mg de nicotine des effets similaires à ceux obtenus avec des gommes dosées à 2 mg.
Il a une libération optimisée de la nicotine, tout au long de la succion, avec une dissolution lente et continue de la nicotine sur 30 minutes environ.

Nicopass est destiné à l'adulte de plus de 15 ans et il est particulièrement adapté aux fumeurs ayant décidé d'arrêter de fumer ou de restreindre leur consommation, dans l'objectif d'arrêter de fumer (3).
La posologie varie de 8 à 12 pastilles/ jour sans dépasser 30 pastilles/jour.

L'inhaleur il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Son usage est bien toléré, bien que l'on observe parfois une irritation buccale locale, une toux ou une rhinite, qui disparaissent habituellement en quelques jours. (6 à 16 cartouches de nicotine par jour).

La gomme à mâcher existe en deux dosages : 2 et 4 mg. La dose libérée est approximativement de 1 mg pour les gommes de 2 mg et d’un peu moins de 2 mg pour les gommes de 4 mg.
Il existe des gommes de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…). La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. L'efficacité de la nicotine libérée par la gomme est optimale lors de la mastication de la gomme et non lors de la déglutition. La dose maximale est de 24 gommes par jour (1,4).

Spray nasal pouvant être utilisé 8 à 40 fois par jour.

I-1-2- Formes transdermiques

Timbre ou patch permettent une meilleure observance, en rapport avec une plus grande facilité d’utilisation. Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement.
Il existe des timbres diffusant sur 24 heures et délivrant une dose de 21, 14 ou 7 mg de nicotine par jour et des timbres diffusant sur 16 heures et délivrant une dose de 15, 10 ou 5 mg de nicotine par jour (5).

I-2- Modalités du traitement par substituts nicotiniques

Toutes les formes galéniques de substituts nicotiniques ont une efficacité similaire à posologie égale. Le choix entre ces différentes formes galéniques dépend surtout des effets indésirables, de la préférence du patient et de la disponibilité (selon les pays).
Les doses de substituts nicotiniques varient en fonction du degré de dépendance physique à la nicotine et donc en fonction du score de Fagerström. Généralement, ils sont prescrits à partir d'une dépendance physique moyenne : score supérieur ou égal à 4 (Tableau 1).
La durée du traitement est habituellement de 3 mois. La diminution des doses se fait progressivement par paliers (4).

L'association des substituts nicotiniques avec une prise en charge psychologique augmente les taux d’abstinence chez les patients très fortement dépendants ou sous dosés par un seul type de substitut (6).

I-3- Effets indésirables

Certains effets indésirables peuvent être observés :

- Pastilles sublinguales et à sucer: intolérance buccale ou gastrique
- Gommes: intolérance buccale
- Spray nasal: irritation nasale, dépendance
- Inhaleur: irritation buccale locale, toux, rhinite, qui disparaissent habituellement en quelques jours
- Timbre: Insomnie et/ou une irritation cutanée

Un potentiel additif peut s'observer avec certaines formes de traitement nicotinique de substitution d’autant plus grand que la nicotine est délivrée plus rapidement.

II- Le bupropion LP (Zyban®)

Il agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau du système nerveux. Il est indiqué dans le sevrage tabagique chez le non dépressif (7). Il n'est pas commercialisé en Tunisie.

II-1- Présentation et Indications
Comprimé à 150 mg.
Il est prescrit à la dose d'un comprimé par jour pendant 6 jours puis on augmente les doses à 2 comprimés par jour à 8 heures d'intervalle. La durée totale du traitement est de 7 à 9 semaines.
II- 2- Effets indésirables

- Insomnies
- Crises convulsives tonico-cloniques

II- 3- contre-indications

- Hypersensibilité connue au bupropion
- Tumeur cérébrale
- Epilepsie
- Troubles bipolaires
- Sevrage alcoolique

III- La varenicline (Champix®) :

Ce médicament est spécifiquement développé pour le sevrage tabagique. Il est indiqué dans le sevrage tabagique du fumeur nicotino-dépendant et motivé à l'arrêt. Il est commercialisé en Tunisie depuis Octobre 2008.

Mécanisme d’action : La varenicline agit par :

- Effet agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de type alpha 4 béta 2 (libération moindre de la dopamine), ce qui réduit le besoin impérieux de fumer et les symptômes de manque.

- Effet antagoniste des récepteurs nicotiniques (inhibition de la libération de nicotine), ce qui réduit les effets de récompense et de renforcement tabagique.
Présentation : comprimés à 0.5 et à 1mg.

Posologie habituelle : La varenicline s'administre par voie orale, la dose recommandée est de 1 mg deux fois par jour après une semaine d'augmentation de la posologie comme suit :

- Jours 1 à 3: 0,5 mg une fois par jour

- Jours 4 - 7 : 0,5 mg deux fois par jour

- Jour 8 : 1 mg deux fois par jour
Le patient doit fixer une date pour arrêter de fumer. L'administration de la varenicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date. La durée totale du traitement, préconisée est de 12 semaines.

Effets indésirables : principalement les nausées en début de traitement, dépressions rarement associées à des idées suicidaires et à des tentatives de suicides.

Contre-indications : allergie à la varenicline, grossesse et allaitement, insuffisances rénales sévères.

Efficacité: à 3 mois de traitement, le pourcentage de fumeurs ayant arrêté sous varénicline était 2,5 fois supérieur à celui observé sous placebo, et environ 1,5 fois supérieur à celui observé sous Bupropion (8 ).