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par Nerfs du coeur
Les
nerfs destinés au coeur se détachent de deux plexus cardiaques,
artériel et veineux, situés sur le segment horizontal de la crosse
aortique. Les plexus cardiaques sont constitués par l'intrication de
nerfs issus du pneumogastrique (contingent parasympathique) et des
ganglions cervicaux du sympathique (contingent sympathique).
Le
contingent d'origine parasympathique est constitué de trois nerfs :
supérieur, cervical, né du pneumogastrique, au-dessous du nerf laryngé
supérieur, moyen, issu de la crosse du nerf récurrent (ou laryngé
inférieur), inférieur, né du pneumogastrique sous le récurrent ; le
contingent sympathique est également constitué par trois nerfs :
supérieur issu du ganglion cervical supérieur, moyen (ou grand nerf
cardiaque de Scarpa) détaché du ganglion cervical moyen, inférieur, né
du ganglion stellaire. Ces deux contingents s'anastomosent en deux amas
de tissu nerveux, le plexus artériel et le plexus veineux, largement
anastomosés par des fibres nerveuses qui cheminent au contact du
versant inférieur du segment horizontal de la crosse aortique. Le
plexus artériel est constitué par le contingent supérieur des nerfs
cardiaques sympathique et parasympathique ; il entoure l'aorte et
l'artère pulmonaire et peut être scindé en deux amas, l'un pré-aortique
; l'autre sous-aortique (représenté essentiellement par le ganglion de
Wrisberg) ; de ce plexus artériel se détachent les nerfs qui vont
constituer le plexus péricoronarien. Le plexus veineux est formé par
les nerfs cardiaques moyens et inférieurs du sympathique et du
parasympathique ; s'en détachent des filets nerveux qui vont aborder le
coeur, en arrière de la bifurcation de l'artère pulmonaire, au niveau
du toit des oreillettes et descendre jusqu'à la partie haute de la face
postérieure (ou inférieure) des ventricules.
Toutefois,
il faut savoir que cette description anatomique macroscopique n'est
qu'une schématisation, souvent mise en défaut, quant à l'origine exacte
des différents filets nerveux constituant les plexus cardiaque, par les
études électro-physiologiques.
L'étude
anatomique macroscopique du coeur permet quelques conclusions
pratiques, d'ordre chirurgical. Un diamètre de 1,5 mm, et un territoire
myocardique tributaire suffisamment étendu sont schématiquement les
conditions exigées pour autoriser l'implantation d'un greffon veineux
aorto-coronarien : outre les troncs principaux (si leur segment distal
est sain) peuvent, dans près de la moitié des cas, être utilisables,
certaines collatérales (artère première diagonale, artères latérales
gauches, ou terminales (I.V.P. et circonflexe droite dans leurs
segments initiaux). Les voies de la conduction auriculo-ventriculaire
peuvent être lésées à l'occasion de la chirurgie valvulaire ; les zones
dangereuses sont, en cas de remplacement valvulaire mitral, la
commissure postérieure, proche du noeud auriculo-ventriculaire et de
l'origine du tronc commun du faisceau de His, en cas de chirurgie
tricuspidienne la zone d'insertion de la valve septale. La blessure des
voies de la conduction est relativement rare au cours de la chirurgie
valvulaire aortique, sauf s'il existe des calcifications très
importantes incrustant l'anneau aortique et la partie haute du septum
inter-ventriculaire, et dont l'exérèse complète peut être responsable
d'une atteinte du tissu conductif. Les communications
interventriculaires en position habituelle sont à proximité des voies
de conduction qui peuvent être parfois blessées par les points de
suture servant à fixer le matériel prothétique utilisé pour la
fermeture des défauts septaux interventriculaires. La fermeture de la
communication interventriculaire, et le large évidement infundibulaire
droit effectué dans la correction complète des Tétralogies de Fallot
expliquent l'extrême fréquence des blocs complets de la branche droite
du faisceau de His après cette chirurgie.
Les
nerfs destinés au coeur se détachent de deux plexus cardiaques,
artériel et veineux, situés sur le segment horizontal de la crosse
aortique. Les plexus cardiaques sont constitués par l'intrication de
nerfs issus du pneumogastrique (contingent parasympathique) et des
ganglions cervicaux du sympathique (contingent sympathique).
Le
contingent d'origine parasympathique est constitué de trois nerfs :
supérieur, cervical, né du pneumogastrique, au-dessous du nerf laryngé
supérieur, moyen, issu de la crosse du nerf récurrent (ou laryngé
inférieur), inférieur, né du pneumogastrique sous le récurrent ; le
contingent sympathique est également constitué par trois nerfs :
supérieur issu du ganglion cervical supérieur, moyen (ou grand nerf
cardiaque de Scarpa) détaché du ganglion cervical moyen, inférieur, né
du ganglion stellaire. Ces deux contingents s'anastomosent en deux amas
de tissu nerveux, le plexus artériel et le plexus veineux, largement
anastomosés par des fibres nerveuses qui cheminent au contact du
versant inférieur du segment horizontal de la crosse aortique. Le
plexus artériel est constitué par le contingent supérieur des nerfs
cardiaques sympathique et parasympathique ; il entoure l'aorte et
l'artère pulmonaire et peut être scindé en deux amas, l'un pré-aortique
; l'autre sous-aortique (représenté essentiellement par le ganglion de
Wrisberg) ; de ce plexus artériel se détachent les nerfs qui vont
constituer le plexus péricoronarien. Le plexus veineux est formé par
les nerfs cardiaques moyens et inférieurs du sympathique et du
parasympathique ; s'en détachent des filets nerveux qui vont aborder le
coeur, en arrière de la bifurcation de l'artère pulmonaire, au niveau
du toit des oreillettes et descendre jusqu'à la partie haute de la face
postérieure (ou inférieure) des ventricules.
Toutefois,
il faut savoir que cette description anatomique macroscopique n'est
qu'une schématisation, souvent mise en défaut, quant à l'origine exacte
des différents filets nerveux constituant les plexus cardiaque, par les
études électro-physiologiques.
L'étude
anatomique macroscopique du coeur permet quelques conclusions
pratiques, d'ordre chirurgical. Un diamètre de 1,5 mm, et un territoire
myocardique tributaire suffisamment étendu sont schématiquement les
conditions exigées pour autoriser l'implantation d'un greffon veineux
aorto-coronarien : outre les troncs principaux (si leur segment distal
est sain) peuvent, dans près de la moitié des cas, être utilisables,
certaines collatérales (artère première diagonale, artères latérales
gauches, ou terminales (I.V.P. et circonflexe droite dans leurs
segments initiaux). Les voies de la conduction auriculo-ventriculaire
peuvent être lésées à l'occasion de la chirurgie valvulaire ; les zones
dangereuses sont, en cas de remplacement valvulaire mitral, la
commissure postérieure, proche du noeud auriculo-ventriculaire et de
l'origine du tronc commun du faisceau de His, en cas de chirurgie
tricuspidienne la zone d'insertion de la valve septale. La blessure des
voies de la conduction est relativement rare au cours de la chirurgie
valvulaire aortique, sauf s'il existe des calcifications très
importantes incrustant l'anneau aortique et la partie haute du septum
inter-ventriculaire, et dont l'exérèse complète peut être responsable
d'une atteinte du tissu conductif. Les communications
interventriculaires en position habituelle sont à proximité des voies
de conduction qui peuvent être parfois blessées par les points de
suture servant à fixer le matériel prothétique utilisé pour la
fermeture des défauts septaux interventriculaires. La fermeture de la
communication interventriculaire, et le large évidement infundibulaire
droit effectué dans la correction complète des Tétralogies de Fallot
expliquent l'extrême fréquence des blocs complets de la branche droite
du faisceau de His après cette chirurgie.
