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anatomie du cœur5

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docato
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anatomie du cœur5

Message par docato le Mar 08 Sep 2009, 21:50

Vascularisation artérielle


La vascularisation artérielle est assurée par deux artères coronaires, l'une droite, l'autre gauche.

Artère coronaire droite :


son
ostium, large chez l'adulte de 3 à 4 mm est situé à la partie haute du
sinus de Valsalva antéro-droit, à la jonction tiers moyen/tiers
postérieur de celui-ci, de 2 mm au-dessus du bord libre de la valve
sigmoïde aortique antéro-droite. Par un trajet oblique en bas et en
arrière, l'artère atteint au 10e mm de son trajet, le sillon
auriculo-ventriculaire droit qu'elle va parcourir, d'avant en arrière,
enfouie dans une graisse plus ou moins abondante jusqu'à la partie
haute du sillon inter-ventriculaire postérieur ; 10 mm environ avant
d'atteindre celui-ci, elle se divise en ses deux terminales, l'artère
inter-ventriculaire postérieure (I.V.P.) qui s'infléchit assez
brusquement pour atteindre la partie haute du sillon interventriculaire
postérieur qu'elle parcourt, toujours épicardique, sur ses trois quarts
supérieurs ; cette artère s'épuise habituellement au niveau de la
partie haute du versant postérieur de la pointe du coeur. Ses
collatérales, d'autant plus grêles qu'inférieures sont destinées à la
partie postérieure du septum interventriculaire. La première artère
septale postérieure (qui peut naître soit du segment terminal de
l'artère coronaire droite, soit aussi souvent du segment initial de
l'artère circonflexe droite, soit parfois de l'I.V.P. elle-même) est la
plus volumineuse et la plus longue ; appelée ramus septi firbosi, elle
vascularise le noeud d'Aschoff-Tawara et le tronc commun du faisceau de
His. L'autre branche terminale de l'artère coronaire droite, est
l'artère circonflexe droite (ou rétro-ventriculaire gauche) qui, dans
son segment initial, décrit assez souvent une courbe à concavité
inférieure, puis se résout en deux ou trois branches descendantes,
épicardiques, qui cheminent sur la face postérieure du ventricule
gauche.
Le diamètre d'une artère
coronaire droite normale est d'environ 3 mm jusqu'au bord droit du
coeur, d'au moins 2 mm à terminaison. L'artère interventriculaire
postérieure a un diamètre d'environ 1,5 mm à son origine, mais qui
décroît assez rapidement. L'artère circonflexe droite a un diamètre de
2 mm sur ses 20 premiers millimètres ; son calibre diminue très
rapidement dès l'origine de la première collatérale destinée à la face
postérieure du ventricule gauche. L'artère coronaire droite donne
plusieurs collatérales auriculaires et ventriculaires. Parmi les
collatérales à destinée auriculaire, sont pratiquement constantes
l'artère auriculaire droite supérieure (origine au 10e mm de l'artère
coronaire droite) qui vascularise le noeud sinusal de Keith et Flack
(voir vascularisation du tissu spécifique), et l'artère auriculaire
droite latérale (origine au bord droit du coeur) qui donne au myocarde
auriculaire droit. Trois branches à destinée ventriculaire droite sont
quasi constantes : la première est l'artère infundibulaire (ou du cône
pulmonaire) qui naît habituellement entre le 6e et le 10e mm de
l'artère coronaire droite, et vascularise l'infundibulum pulmonaire :
la deuxième branche constante est l'artère marginale droite qui se
détache de l'artère coronaire droite au niveau du bord droit du coeur :
assez volumineuse, cette artère chemine sur le bord droit du coeur et
peut atteindre la pointe de celui-ci ; la troisième branche
ventriculaire plus inconstante, naît de l'artère coronaire droite à la
face postérieure du coeur et, par un trajet en diagonale, croise en
écharpe la face postérieure du ventricule droit, en se dirigeant vers
la partie basse du sillon interventriculaire postérieur qu'elle atteint
parfois : dans ce cas, elle descend à la partie basse du sillon
inter-ventriculaire postérieur, relayant une courte artère
inter-ventriculaire postérieure qui n'occupe que la partie toute haute
du sillon interventriculaire postérieur. Les branches auriculaires et
ventriculaires droites de l'artère coronaire droite ont, du fait de la
faible épaisseur de la paroi de ces cavités un très court trajet
terminal intramusculaire.

La
particularité de l'artère coronaire droite (ou réseau droit) est
d'avoir dans 90 % des cas un territoire bi-ventriculaire :
ventriculaire droit par ses collatérales droites, ventriculaire gauche
(paroi postérieure de cette cavité) par l'artère circonflexe droite,
septal postérieur par l'I.V.P. Mais, à l'opposé des collatérales à
destinée auriculaire, ou ventriculaire droite, les terminales de
l'artère circonflexe droite, à destinée ventriculaire gauche, et les
collatérales de l'I.V.P. s'achèvent par de nombreux rameaux
intramusculaires qui pénètrent profondément dans le myocarde et
s'épanouissent en réseaux artériolaires distaux très denses


Artère coronaire gauche :


cette
artère, qui manque exceptionnellement (voir anomalies d'origine) naît
du sinus de Valsalva aortique antéro-gauche, à la partie haute de
celui-ci (jonction tiers moyen - tiers postérieur), 2 mm au-dessus de
la moitié postérieure du bord libre de la valve sigmoïde aortique
antéro-gauche. Son ostium a un diamètre de 3,5 à 4 mm. Par un trajet
oblique en bas, à gauche et en avant, elle longe le flanc
postéro-gauche du tronc de l'artère pulmonaire et se divise en deux
terminales : les artères inter-ventriculaire antérieure (I.V.A.) et
circonflexe gauche. La longueur moyenne du tronc de l'artère coronaire
gauche est de 10,5 mm (extrêmes 2 et 30 mm) ; son diamètre est de 3 à 4
mm.

-
Artère interventriculaire antérieure I.V.A. ou réseau antérieur). Son
segment initial tantôt forme une angulation nette avec le tronc de
l'artère coronaire gauche et rejoint rapidement la partie haute du
sillon interventriculaire antérieur, tantôt décrit une courbure à grand
rayon, avant d'atteindre le sillon. Enfouie dans un manchon graisseux
d'épaisseur variable, elle parcourt le sillon inter-ventriculaire
antérieur sur toute sa hauteur, franchit (70 % des cas) la pointe du
coeur, le plus souvent par le versant droit de celle-ci, remonte en
récurrente postérieure sur le versant postérieur de la pointe du coeur
et se termine assez souvent par deux rameaux formant un V ouvert en
haut, l'interne dirigé vers la partie toute basse du sillon
interventriculaire postérieur, l'autre vers la partie basse de la paroi
postérieure du ventricule gauche. Dans 60 % des cas, elle vascularise
toute la pointe du coeur, et de plus son territoire peut s'étendre, une
fois sur trois sur la partie inférieure de la paroi postérieure du
ventricule gauche ; l'I.V.A. est dite courte lorsqu'elle ne dépasse pas
le sommet de la pointe du coeur (30 % des cas), longue lorsqu'elle
franchit la pointe du coeur. Son diamètre, à l'origine, dépasse 3 mm ;
il est de 3 mm au niveau de son tiers moyen, d'au moins 2 mm, dans les
conditions normales, sur son tiers inférieur, sus-apical.
-
Les collatérales de l'artère interventriculaire antérieure sont à
destinée uniquement ventriculaire. Les unes (artères diagonales) ont un
trajet épicardique et vascularisent la paroi antérieure du ventricule
gauche ; les autres d'emblée intramyocardiques (artères perforantes ou
septales antérieures) sont à destinée septale. Les artères diagonales
sont habituellement au nombre de 4 à 8 ; deux d'entre elles sont
constantes et volumineuses ; l'artère première diagonale (qui
habituellement est la première collatérale de l'I.V.A.) dont l'origine
se situe entre le 10e et le 20e mm de l'I.V.A. ; par un trajet oblique
en bas et à gauche, elle vascularise la partie haute et moyenne de la
face antérieure du ventricule gauche ; son diamètre, sur ses 30
premiers millimètres, dépasse habituellement 1,5 mm.
-
L'artère deuxième diagonale naît habituellement à mi-hauteur du tiers
moyen de l'I.V.A. ; moins volumineuse que la précédente, elle
vascularise la partie basse de la paroi antérieure du ventricule
gauche. Les autres artères diagonales sont plus grêles et naissent de
la moitié inférieure de l'I.V.A. Les artères perforantes (ou septales
antérieures) naissent de la face profonde de l'I.V.A., sur toute la
hauteur de cette artère ; elles vascularisent la plus grande partie de
la cloison interventriculaire. Les deux premières artères perforantes
sont les plus volumineuses : la première (ou ramus limbi sinistri) naît
de l'I.V.A. en moyenne au 15e mm de celle-ci, pénètre immédiatement
dans le septum interventriculaire et se termine dans la région
sous-valvulaire aortique au niveau du septum membraneux.
-
La deuxième artère septale antérieure (ou ramus dextri limbi) a son
origine, sur l'I.V.A., 5 à 10 mm au-dessous de la précédente ; elle
peut avoir un court trajet épicardique, sur 5 à 8 mm, avant de pénétrer
le septum interventriculaire ; habituellement plus volumineuse que la
première perforante, elle vascularise le septum musculaire
interventriculaire haut et fournit une branche qui chemine dans la
bandelette ansiforme pour s'achever au niveau du pied du pilier
antérieur de la valve tricuspide. Les autres artères septales
antérieures sont plus grêles et destinées à la partie moyenne et basse
de la cloison interventriculaire. Toutes les artères septales se
terminent en de multiples ramifications largement anastomosées entre
elles et avec les rameaux terminaux des artères septales postérieures,
nées de l'interventriculaire postérieure. L'I.V.A. fournit enfin
quelques artérioles ventriculaires droites antérieures qui
vascularisent la paroi antérieure du ventricule droit immédiatement
attenante au sillon interventriculaire antérieur.
-
Artère circonflexe gauche (ou réseau gauche). Sa direction prolonge le
plus souvent celle du tronc de l'artère coronaire gauche. Elle chemine
d'avant en arrière dans le sillon auriculoventriculaire gauche,
profondément enfouie dans un matelas graisseux ; elle quitte ce sillon
habituellement au niveau du versant postérieur de la paroi latérale du
ventricule gauche pour descendre par un trajet épicardique sur la
moitié ou les deux tiers supérieurs de la partie externe de la paroi
postérieure du ventricule gauche. Le diamètre de l'artère circonflexe
gauche est inversement proportionnel à sa longueur ; dans les
conditions les plus habituelles (réseau gauche dit équilibré), il est
de 2,5 à 3 mm à l'origine, d'au moins 2 mm avant le bord gauche du
coeur.
- Les collatérales de
l'artère circonflexe gauche sont auriculaires et ventriculaires
gauches. Deux collatérales auriculaires sont constantes : l'artère
auriculaire gauche supérieure qui, dans 40 % des cas, participe à la
vascularisation du noeud sinusal de Keith et Flack, et l'artère
auriculaire gauche latérale, de longueur variable, destinée à
l'oreillette gauche. Les collatérales à destinée ventriculaire gauche
sont en nombre variable ; l'une, la première, est constante et souvent
assez volumineuse ; cette artère latérale antérieure (ou marginale
antérieure) naît de l'artère circonflexe gauche au 20e mm de celle-ci,
et par un trajet oblique en bas et à gauche atteint le versant
antérieur de la paroi latérale du ventricule gauche à mi-hauteur de
celle-ci, et s'épuise habituellement à la partie haute du tiers
inférieur de cette paroi. L'artère latérale antérieure est
habituellement assez volumineuse, d'un diamètre d'au moins 2 mm sur les
30 premiers millimètres de son trajet. Lorsque le réseau gauche est
long existe habituellement une deuxième artère latérale, qui naît 30 à
40 mm en aval de la précédente et descend par un trajet vertical, sur
une hauteur plus ou moins grande de la partie moyenne de la paroi
latérale du ventricule gauche.
-
A la différence des artères destinées au ventricule droit et aux
oreillettes, les artères ventriculaires gauches et leurs collatérales
ont un trajet terminal intra-pariétal et s'achèvent dans la paroi
musculaire en très nombreuses ramifications.

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