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anatomie du cœur4

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docato
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Localisation : Algérie sétif
Emploi : Médecin Généraliste en chômage

anatomie du cœur4

Message par docato le Mar 08 Sep 2009, 21:50

Orifice aortique


L'orifice
aortique sépare la partie terminale de la chambre de chasse du
ventricule gauche de l'aorte ascendante. Il est situé en arrière et à
droite de l'orifice pulmonaire, en avant et à droite de l'orifice
mitral, en avant et à gauche de l'orifice tricuspidien. Il est sur le
même plan horizontal que l'orifice mitral, mais un peu au-dessus de
l'orifice tricuspidien. L'orifice aortique est arrondi. Sa
circonférence sur un coeur normal d'adulte est comprise entre 60 et 75
mm. L'appareil valvulaire aortique comporte trois valves sigmoïdes, de
taille et hauteur égales : deux valves antérieures (antéro-droite et
antéro-gauche, ou valves coronaires), une valve postérieure (ou valve
non coronaire). Les trois valves se fixent sur l'anneau fibreux
aortique suivant une courbe concave vers le haut. A la limite
supérieure de leur attache sur la racine de l'aorte, les valves sont
séparées par trois commissures : antérieure, postérodroite et
postéro-gauche. Plus épaisses que les valves pulmonaires, car soumises
à un régime de pressions diastoliques 7 fois plus élevé, les valves
sigmoïdes aortiques sont hautes de 10 à 12 mm. La partie moyenne de
leur bord libre est renflée en un petit épaississement fibreux, appelé
nodule d'Arantius. Il existe parfois, et alors également sur les valves
sigmoïdes pulmonaires de petites déhiscences situées immédiatement
au-dessous du bord libre des valves, entre le nodule d'Arantius et
l'attache commissurale. Ces déhiscences, appelées fenestrations, sont
situées dans une zone de tissu valvulaire surnuméraire, et sauf rares
exceptions, n'entraînent pas de régurgitation aortique. Seules des
fibres musculaires ventriculaires gauches, les fibres septales
antérieures, et les fibres de la paroi antérieure, sont au contact du
fond des valves sigmoïdes aortiques, ceci au niveau de la moitié
antérieure de la valve antéro-droite, et du tiers antérieur de la valve
antéro-gauche. Ailleurs, l'insertion des valves aortiques sur l'anneau
aortique est directement au contact de formations fibreuses : septum
membraneux au-dessous de la commissure aortique postéro-droite,
prolongement fibreux de la grande valve mitrale au-dessous de la moitié
gauche de la sigmoïde aortique postérieure, et des deux tiers
postérieurs de la sigmoïde aortique gauche. La racine de l'aorte
comporte trois renflements en bulbe d'oignon, correspondant à chacune
des trois valves aortiques, et désignés sous le nom de sinus de
Valsalva. Les artères coronaires (droite et gauche) naissent à la
partie haute des sinus de Valsalva droit et gauche, 2 mm au-dessus du
bord libre des sigmoïdes aortiques, à la jonction tiers
postérieur-tiers moyen du sinus correspondant. Lors de la systole
ventriculaire gauche qui chasse le sang dans l'aorte, les trois valves
sigmoïdes aortiques s'effacent, mais sans se plaquer totalement contre
le mur aortique, ce qui fait communiquer à plein canal ventricule
gauche et aorte, et permet cependant la perfusion systolique des
artères coronaires ; à la diastole, les trois valves aortiques
retombent et s'accolent sur le tiers supérieur de leurs versants
ventriculaires, constituant ainsi une cloison étanche entre l'aorte et
le ventricule gauche ; la perfusion des artères coronaires (qui est
davantage diastolique) s'effectue ainsi pendant toute la diastole sous
un régime de pression inférieur de moitié à la pression systolique.



Structure du coeur




Le
coeur est constitué par trois tuniques : externe ou épicarde, qui
englobe la masse musculaire ou myocarde, laquelle est tapissée par une
mince couche celluleuse interne ou endocarde.

Charpente fibreuse


Le
coeur est un muscle creux dont les fibres musculaires se fixent à une
charpente fibreuse située à la base des ventricules et constituée par
les anneaux valvulaires


Les
anneaux valvulaires mitral et tricuspidien ne sont qu'incomplètement
fibreux. Ils sont situés de part et d'autre de l'orifice aortique, en
retrait par rapport à celui-ci, l'anneau tricuspidien à droite,
l'anneau mitral à gauche. L'anneau mitral n'est véritablement fibreux
qu'au niveau de l'insertion de la grande valve. Cet anneau fibreux
s'effile au niveau de l'attache de la petite valve pour être quasiment
inexistant à la partie moyenne de celle-ci. La zone fibreuse donnant
attache à la grande valve mitrale se prolonge avec le tissu fibreux
sous aortique situé au-dessous de l'attache de la moitié gauche de la
valve sigmoïde aortique postérieure, et le tissu fibreux situé
au-dessous de l'attache de la moitié postérieure (ou des deux tiers
postérieurs) de la valve aortique sigmoïde antéro-gauche. La lame
fibreuse qui unit à ce niveau les deux anneaux mitral et aortique
constitue en arrière la partie gauche du trigone postérieur (ou droit),
en avant le trigone antérieur ou gauche. L'anneau tricuspidien n'est
véritablement fibreux qu'au niveau de l'attache de la valve septale ;
existe à ce niveau une lame fibreuse qui unit l'anneau tricuspidien à
une expansion fibreuse qui prolonge en bas l'anneau aortique dans sa
portion donnant attache à la moitié droite de la valve sigmoïde
aortique postérieure ; cette zone fibreuse contribue également à
constituer la partie droite du trigone postérieur ou droit. Des anneaux
mitral et tricuspidien se détachent les fines lames fibreuses qui
constituent le corps des valves auriculo-ventriculaires. Ne se
prolongent ainsi avec le tissu fibreux sous aortique que la grande
valve mitrale à gauche, la valve septale de la tricuspide à droite. Les
anneaux artériels aortique et pulmonaire sont constitués par trois
épaississements fibreux, concaves en haut et qui correspondent à
l'attache des valves sigmoïdes. Les arcs fibreux sont unis par leurs
extrémités, et émettent vers le bas des expansions fibreuses qui
comblent l'espace situé entre la base et les extrémités supérieures de
chaque arc fibreux. L'anneau pulmonaire n'a que des rapports de
contiguïté avec l'anneau aortique situé en arrière et à sa droite. Par
contre, l'anneau aortique dans sa partie postérieure et gauche se
poursuit avec l'anneau mitral, dans sa partie postérieure et droite
avec l'anneau tricuspidien. Est ainsi constituée une lame fibreuse, ou
corps fibreux central du coeur, dont la partie antérieure, toujours
libre d'insertion de fibres musculaires, se prolonge par le septum
membraneux, long de 10 à 15 mm, haut de 5 à 8 mm, de forme triangulaire
à base supérieure, et situé sous la commissure aortique postéro-droite.

Structure musculaire


Les
deux ventricules sont constitués de fibres musculaires propres à chaque
ventricule, et de fibres communes qui englobent les fibres propres.

Au
niveau des deux ventricules, les fibres propres forment une série
d'anneaux insérés par leurs extrémités à la charpente fibreuse. Les
fibres les plus longues se situent dans les couches externes, les plus
courtes dans les couches internes. Les fibres communes aux deux
ventricules sont plus longues, se détachent des anneaux fibreux, se
dirigent vers la pointe du coeur par un trajet en spirale, puis
remontent vers la base des ventricules. Elles s'insinuent entre les
fibres propres de chaque ventricule, et, soit demeurent plaquées sur la
partie interne, profonde, de ces fibres, soit s'en détachent pour
former à l'intérieur des cavités ventriculaires les colonnes charnues
de 2e et 3e ordre. Les fibres musculaires auriculaires, fines, se
composent également de fibres propres à chaque oreillette, et de fibres
communes.

Les fibres
musculaires, auriculaires et ventriculaires demeurent séparées. Elles
se fixent sans aucun échange de fibres sur les structures fibreuses des
anneaux auriculo-ventriculaires. Dans les zones où ces structures
fibreuses sont quasi inexistantes (attache de la petite valve mitrale,
attache des valves antérieure et postérieure de la tricuspide), il y a
simplement adossement des cavités auriculaires et ventriculaires,
réunies entre elles extérieurement par l'épicarde, intérieurement par
l'endocarde et la base d'insertion des valves auriculo-ventriculaires.
Ces zones de contact oreillettes/ventricules sont des zones fragiles
distensibles, ou peuvent se créer de faux anévrismes après remplacement
valvulaire soit tricuspidien mais surtout mitral, par des prothèses à
anneaux rigides.

Tissu et voies de conduction intracardiaque


Certaines
cellules myocardiques assurent la production et la conduction des
stimuli nécessaires à la contraction successive et couplée des
oreillettes puis des ventricules.

Trois
systèmes sont constants et bien individualisés : le noeud sinusal, le
système de Tawara-His, et les branches de division du faisceau de His.


-
Le noeud sinusal de Keith et Flack est un amas cellulaire situé dans
l'oreillette droite, au pied de la veine cave supérieure, près du
sulcus terminalis. De forme ovalaire, il est long de 20 à 25 mm, et
large de 3 à 4 mm. Il est sous-épicardique.
-
Le système de Tawara-His relie les musculatures auriculaires et
ventriculaires. Il est formé du noeud auriculo-ventriculaire
d'Aschoff-Tawara, auquel fait suite le tronc commun du faisceau de His.
Le noeud d'Aschoff-Tawara, masse musculeuse ovoïde, long de 6 mm, haut
de 3 à 4 mm, épais de 2 à 3 mm, est situé sous l'endocarde auriculaire
droit, 10 mm en avant de l'ostium du sinus coronaire, 5 à 8 mm
au-dessus de l'attache postérieure de la valve septale de la
tricuspide. Côté auriculaire gauche, le noeud d'Aschoff-Tawara se
projette 5 à 6 mm au-dessus de la commissure mitrale postérieure. Lui
fait suite le tronc commun du vaisseau de His, faisceau musculaire
parfaitement différencié en histologie optique. Le tronc commun du
faisceau de His, long de 20 mm, large de 2 à 3 mm, s'enfonce dans le
corps fibreux central à sa partie postérosupérieure, traverse le
trigone fibreux droit entre la partie postérieure de la grande valve
mitrale et la moitié postérieure de la valve septale de la tricuspide.
Il abandonne le corps fibreux central au niveau de l'extrémité
postéro-supérieure du septum membraneux dont il longe le bord
postérieur pour s'achever au bout de quelques millimètres en branches
droite et gauche. Le segment initial de son trajet se situe donc à la
partie postérieure et basse de la cloison inter-auriculaire, pour
atteindre le septum interventriculaire, à l'union du septum membraneux
et du septum musculaire
- Les
branches de division du faisceau de His sont au nombre de deux : la
branche droite reste condensée en un trousseau musculaire bien
individualisé, longe le bord inférieur du septum membraneux, pénètre
dans le myocarde septal droit et emprunte le trajet de la bandelette
ansiforme jusqu'à la racine du pilier antérieur de la valve tricuspide.
La branche gauche est beaucoup plus courte : longue au plus de 8 à 10
mm, elle se dirige vers la gauche, en avant et en bas, et se divise un
peu au-dessus de la corne inférieure du septum membraneux en trois
faisceaux l'un postérieur, étalé, l'autre antérieur, plus mince ; quant
au faisceau moyen, il se détache tantôt de la partie moyenne du tronc
de la branche gauche, tantôt des filets antérieurs ou postérieurs de
cette branche.
- Le contingent
postérieur se dirige vers le pilier postérieur de la valve mitrale, en
donnant de nombreuses branches qui pénètrent le myocarde gauche ; le
contingent antérieur continue sur quelques millimètres la direction du
tronc commun du faisceau de His, vers le pilier antérieur de la valve
mitrale ; sous-endocardique, il s'épanouit en de nombreux filets qui se
ramifient dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Le contingent
moyen donne rapidement de nombreux filets terminaux, à destinée septale
gauche.
- A ces structures
constantes et importantes, peuvent s'associer des connexions
auriculo-ventriculaires accessoires, identifiables en histologie
optique : faisceaux de Kent qui court-circuitent les voies normales de
la conduction en reliant directement oreillettes et ventricules (ces
faisceaux s'achèvent à la jonction auriculoventriculaire) ; fibres de
James qui court-circuitent le noeud auriculo-ventriculaire, et se
terminent dans le tronc commun du faisceau de His ; fibres de Mahaim
qui se détachent du système Tawara-His (ou même des branches droites ou
gauches du faisceau de His) et s'épanouissent dans le septum
interventriculaire.

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