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anatomie du cœur2

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docato
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anatomie du cœur2

Message par docato le Mar 08 Sep 2009, 21:49

Cavités cardiaques




Il
est habituel de décrire le coeur cavité par cavité, en envisageant
successivement l'oreillette droite, le ventricule droit, l'oreillette
gauche, le ventricule gauche.

Oreillette droite


L'oreillette
droite a une forme grossièrement arrondie, ou ovoïde, et alors à grand
axe vertical. On peut lui reconnaître une face supérieure (ou
antéro-supérieure), une face inférieure (ou antéro-inférieure), un
toit, situé à droite, un plancher représenté par l'appareil valvulaire
tricuspidien. Elle est séparée de l'oreillette gauche par la cloison
(ou septum) inter-auriculaire. Elle reçoit à sa partie haute la veine
cave supérieure, à sa partie basse la veine cave inférieure dont
l'abouchement se prolonge à gauche et vers le bas par un repli
musculo-membraneux plus ou moins développé, la valve d'Eustachi qui
peut surplomber en auvent l'orifice (ou ostium) du sinus coronaire.

L'étude
anatomique de la cavité auriculaire droite comporte dans un premier
temps une ouverture allant de la veine cave inférieure à la veine cave
supérieure, puis une deuxième incision à partir de la partie moyenne de
la précédente, et prolongée jusqu'au bord droit du coeur, immédiatement
au-dessus de l'appareil valvulaire tricuspidien (jonction valve
antérieure-valve postérieure de la tricuspide).

La
surface interne de l'oreillette droite, tapissée par l'endocarde, est
lisse au niveau de la cloison inter-auriculaire et du toit de la
cavité. Sur l'ensemble de la face antérieure s'inscrit le relief des
muscles pectinés, séries d'élevures musculaires de 2 à 3 mm d'épaisseur
au plus entre lesquelles la paroi de l'oreillette droite peut être
extrêmement fine (1 mm au plus). La saillie des muscles pectinés
s'étend en avant et à gauche jusqu'à un diverticule de la cavité
auriculaire, l'auricule droit, et s'interrompt habituellement 10 à 15
mm au-dessus de l'insertion des valves antérieure et postérieure de
l'appareil tricuspidien. Le versant droit de la cloison
inter-auriculaire est limité par le toit de l'oreillette droite, en
haut et en bas par les orifices caves, à gauche par l'insertion de la
valve septale de la tricuspide dont l'attache antérieure déborde sur la
corne postérieure du septum membraneux, à mi-hauteur de celui-ci. A ce
niveau, l'oreillette droite n'est donc plus en rapport direct avec
l'oreillette gauche, mais avec la partie toute haute et postérodroite
de la chambre ventriculaire gauche sous aortique dont la sépare la
moitié supérieure du septum membraneux. La partie centrale de la
cloison inter-auriculaire est deux fois sur trois marquée par une
dépression arrondie, de 25 à 30 mm de diamètre, la fosse ovale ; à ce
niveau, la cloison inter-auriculaire peut être constituée par une
simple lamelle membraneuse, avec une fois sur 7 une solution de
continuité, non fonctionnelle in vivo, située en avant, et constituant
le foramen ovale. La fosse ovale est inscrite en haut et en avant dans
la concavité d'une mince bandelette musculaire, habituellement bien
visible sur le versant droit de la cloison inter-auriculaire : l'anneau
de Vieussens. Au-dessous et à droite de la fosse ovale se situe
l'ostium du sinus coronaire, ovalaire, surplombé par la valve
d'Eustachi (lorsque celle-ci est bien développée). L'ostium du sinus
coronaire est le plus souvent plus ou moins masqué par une expansion
membraneuse, soit en continuité avec la berge inférieure de
l'abouchement du sinus coronaire, soit tendu de la berge droite à la
berge gauche de l'ostium lui-même. Cette formation membraneuse, la
valve de Thebesius peut n'être qu'ébauchée, mais manque
exceptionnellement. D'un diamètre de 8 à 10 mm, l'ostium du sinus
coronaire est situé 20 à 25 mm au-dessous et à droite de la fosse
ovale, et surplombe d'une dizaine de millimètres l'attache postérieure
(ou inférieure) de la valve septale de la tricuspide.


Valve tricuspide


L'oreillette
droite est séparée du ventricule droit par la valve tricuspide.
L'orifice auriculo-ventriculaire a une forme grossièrement
triangulaire. Sa seule portion fibreuse (et encore incomplète) est
septale. Ailleurs, l'anneau tricuspidien est à peu près exclusivement
musculaire. Son pourtour ne doit pas dépasser 116 mm sur un coeur
normal d'adulte et admettre au plus 3 doigts introduits parallèlement.
L'anneau tricuspidien donne attaches aux valves tricuspides, très
fines, et qui sont au nombre de trois. La valve antérieure, la plus
grande et la plus haute, a une insertion qui s'étend de la moitié
antérieure du septum membraneux jusqu'au bord droit du coeur ; la valve
postérieure s'insère sur le segment postérieur de l'anneau
tricuspidien, du bord droit du coeur à la jonction paroi postérieure du
ventricule droit, partie postérieure du septum interventriculaire. La
valve septale prend attache au niveau de la jonction
auriculo-ventriculaire pour ses trois quarts postérieurs, la partie
toute antérieure s'insérant sur la partie postérieure du septum
membraneux. La commissure antéroseptale est toujours bien
individualisée ; il peut même exister au niveau de l'insertion des
valves septale et antérieure sur le septum membraneux, une courte
déhiscence de 2 à 3 mm, entre l'extrémité antérieure de la valve
septale et la partie interne de la valve antérieure. La commissure
postéroseptale (entre valve septale et valve postérieure) est
habituellement assez bien dessinée. Par contre, la séparation entre
valve antérieure et valve postérieure est le plus souvent imprécise, un
pont de tissu membraneux haut de 4 à 10 mm reliant ces deux valves. La
valve antérieure est reliée au mur ventriculaire par de nombreux
cordages issus d'une formation musculaire bien individualisée, le
pilier antérieur de la tricuspide, haut d'une dizaine de millimètres,
se détachant de la paroi antérieure du ventricule droit à mi-hauteur de
celle-ci, 10 à 15 mm en avant du bord droit du coeur : il est relié une
fois sur 5 au septum interventriculaire par un pont charnu. Les
cordages destinés à la partie toute interne de la valve antérieure
naissent constamment d'une petite élevure musculaire, ou muscle
papillaire de conus, ou encore pilier principal de Luschka. Les
cordages destinés à la valve postérieure naissent, pour les plus
internes, d'un pilier postérieur, plus petit que le pilier antérieur,
et qui se détache du mur ventriculaire, soit de la paroi postérieure du
ventricule droit, soit parfois de la partie toute postérieure du septum
interventriculaire, un peu en avant de l'angle dièdre postéro-septal
droit. La partie la plus externe de la valve postérieure reçoit
quelques cordages issus directement de la paroi postérieure du
ventricule droit, ou du pilier antérieur de la tricuspide. Les cordages
destinés à la partie antérieure de la valve septale naissent soit du
muscle papillaire du conus, soit des deux ou trois piliers accessoires
de Luschka, petites formations musculaires implantées sur l'éperon de
Wolff ; les cordages destinés à la partie moyenne de la valve septale
naissent directement de la cloison interventriculaire ; les cordages
postérieurs de la valve septale prennent leur origine soit directement
du septum interventriculaire, soit d'un pilier postéro-septal
individualisé (et alors parfois commun aux valves postérieure et
septale). Les cordages soit se fixent sur le bord libre des valves,
soit se prolongent sur le versant ventriculaire de celles-ci, soit,
pour ceux nés directement de la paroi ventriculaire sans interposition
de piliers individualisés, sur la partie inférieure de la face
ventriculaire des valves. Le versant ventriculaire des valves est ainsi
plus ou moins irrégulier du fait de l'accolement de plusieurs cordages
au tissu valvulaire, sur une certaine longueur, alors que le versant
auriculaire est totalement lisse. En diastole, l'orifice tricuspidien
est largement ouvert, par effacement des valves qui retombent sur les
parois ventriculaires. En systole, les trois valves s'affrontent sur
leur quart inférieur, réalisant une cloison étanche entre oreillette et
ventricule droits ; l'élément le plus actif est la valve antérieure, la
plus étoffée, les deux autres valves lui servant surtout de butée.

Ventricule droit


Le
ventricule droit est étudié en réalisant deux ouvertures successives :
la première suit le bord droit du coeur, depuis l'anneau
auriculo-ventriculaire jusqu'à la pointe, et permet l'analyse de la
chambre d'admission : la deuxième incision suit, depuis la pointe du
coeur, l'attache de la paroi antérieure sur la cloison
interventriculaire et permet d'étudier la chambre de chasse


Le
ventricule droit a grossièrement la forme d'un V ouvert en haut et en
arrière. La première branche du V fait suite à l'orifice tricuspidien ;
elle est schématiquement rectiligne, de l'orifice auriculoventriculaire
droit à la pointe du coeur. La deuxième branche, à partir de la pointe
du coeur, a un trajet en arceau à grande courbure et s'achève en haut à
l'orifice pulmonaire qui sépare la cavité ventriculaire droite du tronc
de l'artère pulmonaire. Le ventricule droit à trois parois :
antérieure, inférieure ou diaphragmatique, septale (ou interne) ;
parois antérieure et postérieure sont nettement séparées par le bord
droit du coeur. Leur articulation à la cloison interventriculaire est
également bien dessinée, et forme deux angles dièdres, l'un antérieur
(ou antéro-septal), l'autre postérieur (ou postéro-septal). Les parois
libres du ventricule droit sont peu épaisses (3,5 mm au plus) et
fortement trabéculées, surtout au niveau de la pointe où est réalisé un
véritable enchevêtrement de colonnes charnues. Le relief des colonnes
charnues s'estompe a la partie haute du septum interventriculaire, et
disparaît au niveau de la crête supraventriculaire (ou éperon de
Wolff). Outre le pilier antérieur de la tricuspide (voir valve
tricuspide) bien individualisé, existant le plus souvent dans le
ventricule droit, deux formations musculaires assez constantes :
l'éperon de Wolff (ou crête supraventriculaire) et la bandelette
ansiforme. L'éperon de Wolff est un arceau musculaire situé à la partie
haute et antérieure du septum interventriculaire : il sépare celui-ci
de la portion terminale de la chambre de chasse du ventricule droit, et
s'achève à la partie haute de la paroi antérieure du ventricule droit,
sous la valve pulmonaire postéro-droite ; il constitue la limite
postéro-droite de l'infundibulum pulmonaire. La bandelette ansiforme
(ou faisceau arqué de Poirier) est une colonne charnue, parfois très
apparente, ailleurs à peine ébauchée, qui, de la racine du pilier
antérieur de la tricuspide remonte en partie sur la paroi antérieure du
ventricule droit, à laquelle elle est reliée par des petits ponts
musculaires, et vient s'achever sur le septum antérieur haut,
immédiatement au-dessous du muscle papillaire du conus ; en bas elle
peut se prolonger parfois au-delà de l'attache du pilier antérieur de
la tricuspide par un pont musculaire unissant celui-ci à la partie
moyenne de la cloison interventriculaire. Éperon de Wolff et bandelette
ansiforme sont les deux formations anatomiques qui permettent de
diviser le ventricule droit en deux chambres séparées par la valve
antérieure de la tricuspide : chambre d'admission, située en amont de
ces formations musculaires, et dont la base est l'orifice
auriculoventriculaire droit, chambre de chasse, en aval de ces deux
reliefs musculaires, et dont la partie terminale, ou infundibulum
pulmonaire est coiffé par l'orifice pulmonaire. Celui-ci est constitué
par un anneau fibreux propre, sans relation autre que de contiguïté
avec les autres formations fibreuses du coeur (voir squelette fibreux
du coeur). L'orifice pulmonaire est situé en avant et à gauche de
l'orifice tricuspidien, en avant et un peu à gauche de l'orifice
aortique. Il comporte trois valvules sigmoïdes en nid de pigeon, de
taille égale, l'une antérieure, les deux autres postérieures
(postéro-droite et postéro-gauche). Les trois valves, orientées dans le
sens du courant sanguin, se fixent par leur base à la charpente
fibreuse de l'anneau pulmonaire. Elles sont fines, séparées au niveau
de la limite supérieure de leur insertion par 3 commissures :
antéro-droite, antéro-gauche, postérieure. Elles sont hautes d'une
quinzaine de millimètres. A la partie moyenne de leur bord libre existe
un petit nodule fibreux, ou nodule de Morgagni. Sur un coeur normal
d'adulte, la circonférence de l'anneau pulmonaire se situe entre 70 et
80 mm. De l'anneau pulmonaire se détache le tronc de l'artère
pulmonaire qui oblique en haut, à gauche et en arrière, croise le flanc
gauche du segment initial de l'aorte ascendante.

Oreillette gauche


L'oreillette
gauche, sur un coeur normal, constitue la partie haute et postérieure
de la masse cardiaque. reliée aux poumons par les veines pulmonaires,
elle est séparée du ventricule gauche par l'orifice mitral. Elle a la
forme d'un parallélépipède étalé dans le sens transversal. L'étude de
l'oreillette gauche est effectuée après trois séries d'incision : dans
un premier temps est sectionné le segment musculaire reliant les veines
pulmonaires inférieures et supérieures issues du même poumon ; la
deuxième incision est effectuée des veines pulmonaires droites aux
veines pulmonaires gauches. La troisième incision, perpendiculaire à la
précédente, est menée des veines pulmonaires gauches jusqu'au bord
gauche du coeur, et s'arrête quelques millimètres au-dessus de la
partie moyenne de la petite valve mitrale. L'oreillette gauche a une
face postérieure (ou toit) qui reçoit les veines pulmonaires (deux
droites, une supérieure, une inférieure, deux gauches : une supérieure,
une inférieure) ; le diamètre des veines pulmonaires, à leur
abouchement, est de 8 à 10 mm environ ; les veines du même côté sont
distantes, à leur implantation dans l'oreillette gauche, de 10 mm
environ à droite, de 15 mm à gauche ; veines droites et gauches sont
distantes de 40 mm environ. La face interne de l'oreillette gauche est
constituée par la cloison interauriculaire. Sa face antérieure (située
en position basse et gauche) est constituée par l'orifice mitral. Sa
face externe se prolonge en bas, en avant et à gauche par un
diverticule plus ou moins long (20 à 45 mm), parfois recourbé en
crochet à son extrémité : l'auricule gauche. La surface interne de
l'oreillette gauche normale est parfaitement lisse et en particulier la
fosse ovale, sauf si la cloison interauriculaire est extrêmement mince
à ce niveau, n'est pas bien visible

    La date/heure actuelle est Mar 06 Déc 2016, 15:04